Em Junho recebi da secretaria para alunos internacionais aqui do departamento um pedido de ajuda para uma aluna estrangeira. A aluna, no caso, estava com câncer e precisava de apoio financeiro para enfrentar a doença. Já tinha algum tempo que ela tinha recebido o diagnóstico e ela tava brigando para conseguir algum tipo de cobertura no sistema de saúde local.

Acontece que o plano de saúde obrigatório que a faculdade oferece para os alunos tem uma cobertura ambulatorial bastante restrita. Na realidade, ela cobre cerca de 70% das despesas médicas ambulatoriais, e deixa o aluno na mão com os custos de exames extras, tratamentos excepcionais e a temida ‘condição prévia’. A condição prévia é uma cláusula no contrato com o plano de saúde dizendo que eles não são responsáveis pela cobertura de doenças crônicas ou hereditárias já presentes no momento da assinatura do plano. No caso dessas doenças, portanto, você tem o atendimento emergencial, mas tá sozinho no atendimento ambulatorial.

Por exemplo: digamos que você quebra o dente jogando futebol. O plano garante que você vai chegar no hospital e ter um remendo feito no dente, mas não garante nada além disso. Fica sob a responsabilidade do aluno o pagamento dos remédios para dor, da anestesia geral e mesmo de uma eventual prótese. Mesma coisa se você quebra uma perna.

No caso de câncer, o furo é ainda mais embaixo. Muitos planos tem uma clausula de exclusão de cobertura, ou seja, tem que comprar separadamente a cobertura para câncer. Enquanto aluno internacional, é bem possível que o plano de saúde desconsidere o perfil do aluno (falido, estrangeiro) e negue cobertura.

Foi o caso dessa moça. Aluna internacional, sem visto permanente e com apenas o plano de saúde da universidade. Quando a gente chega aqui, o pessoal orienta que se procure outros planos. Mas esquecem de mencionar que para contratar um plano de saúde privado é necessária uma história de crédito constituída e uma conta bancária ativa. A maioria dos alunos internacionais não tem condições, com bolsas que variam entre $700 e $1800, de 1) constituir uma história de crédito e 2) ter uma conta que não viva no vermelho. Já que conseguir um empréstimo é impossível, resta ao aluno internacional com uma doença crônica a dependência da caridade alheia.

Americanos adoram doar dinheiro. Se for para alguém de um país pobre, oprimido e com uma religião exótica, mais ainda. Acontece que doações são troco para o tipo de gasto relacionado com um câncer. Mesmo mobilizando a faculdade inteira para conseguir doações, a menina conseguiu impressionantes $1800, que ela usou para voltar para a Malásia e morrer junto da família.

Não sei se isso é melhor ou pior do que morrer na fila do SUS. Mas o interessante é pensar que as pessoas ficam doentes e morrem sem sequer passar pela consideração de algum cuidado médico. No entanto, preciso dizer que toda vez que eu precisei de cuidados médicos aqui (e paguei – caro – por isso), o serviço prestado foi absolutamente primoroso.

E o Obamacare? Antes de mais nada, vale lembrar que o plano ainda está na fase de implementação e que mesmo quando for totalmente ativo (em dois anos), não vai cobrir imigrantes sem green card. Ou seja, para os alunos internacionais a situação permanece a mesma.

O papo que rola entre os alunos é o seguinte: não fique doente. Tenha um plano de saúde no seu país de origem e a grana para a passagem de volta pronta, caso tenha uma emergência.

Olha, deveria.

Na CNN, assisto o Obama desde sexta feira (destaque para ontem) fazendo discurso interminável após discurso interminável sobre gente morrendo, a urgência do plano de saúde e da necessidade de parar de se dividir em tribo e votar de forma homogênea.

A CNN apelidou o esforço do Obama de “Healthcare showdown”, algo tipo “o espetáculo do plano de saúde”. Eles continuam tentando explicar para o público o que tá em jogo, e parece que ninguém sabe, de verdade, o que o plano vai fazer ou deixar de fazer (isso com o Obama passando um tempão em rede nacional tentando explicar o plano). Semana passada tentei fazer sentido da coisa toda aqui .

Na real, faz um ano que o Obama tá insistindo nisso e nada acontece. Para voces terem uma ideia, a última vez que uma reforma social demorou tanto tempo para passar aqui foi a Civil Rights Bill, que demorou cerca de um ano e viu Kennedy morrer no meio do caminho.

O interessante é que o Obama foi eleito para fazer esse troço, e só agora tá conseguindo fazer a coisa se mover de fato. E ainda assim, não tem nada muito certo, nada muito claro. Parte do esforço do Obama tá sendo se mover pro centro, na tentativa de captar mais apoio moderado. Mas daí, ele sofre criticas por abrir mão de coisas fundamentais para a esquerda (financiamento federal para aborto, por exemplo).

Mais que o Afeganistão, mais que Guantánamo, mais que a reforma de Wall-Street, Obama está apostando tudo neste projeto de saúde, um projeto que já tinha sido sua plataforma contra a Hillary para garantir a candidatura a presidente, lá em 2007. Se com todo esse esforço, essa reforma continuar patinando, voces podem apostar que a eleição para o congresso vai ser ainda pior para os Democratas.

P.S.: Um senador de Michigan tá falando na CNN que não haverá qualquer financiamento federal para abortos e toda a turma de católicos e conservadores no partido democrata, que estava em cima do muro, está decidida em apoiar o plano. Com isso, dá para ter alguma segurança que finalmente arrumaram os votos para passarem essa coisa. Agora, só falta eles explicarem o que diabos esse plano garante ou deixa de garantir para o grande público, que já não entende mais porcaria nenhuma.

Se tem um ponto de compreensão quase impossível no atual cenário político aqui nos Estados Unidos é o tal do Health Care Reform. O Washington Post, que ano passado virou o melhor jornal do país, tem toda uma sessão dedicada para elucidar pontos do debate. Uma grande parte da discussão aqui é o quanto as pessoas sabem sobre a proposta e o quanto todo o ruído (dos dois lados) não tá fazendo um trabalho de desinformação.

Antes de mais nada, vou tentar explicar brevemente como funciona o sistema de saúde aqui. Para início de conversa, não existe um plano federal de saúde universal. Isso significa que se tu cruza a fronteira entre Illinois e Missouri tu vais estar exposto a um plano diferente, a um tipo de proteção diferente – e legislação sobre os planos privados, também Portanto, muitas vezes ao mudar de um estado para outro tu podes perder proteção – porque teu plano privado não tem cobertura, ou porque tu estavas em um lugar com um plano público muito bom (tipo MA) e foi para um lugar com um plano público inexistente (tipo TN). Então tu precisas comprar bônus para cobertura ampla, ou te informar se teu plano privado oferece uma cobertura para além do Estado onde tu moras. Do contrário, tu te arrisca a ir parar em uma emergência sem um plano que te garanta cobertura.

O que acontece? Bom, depende. Não é tão horrível quanto o que o Michael Moore te contou no SICKO, mas é bem perto daquilo. No geral o que acontece é que o pessoal chega no hospital, recebe tratamento e depois recebe uma agradável conta pela a prestação de serviços. Muitas vezes tu chega no hospital acreditando ter cobertura, passa do atendimento de emergência para o ambulatorial e percebe com alegria que na realidade teu plano não tinha cobertura ambulatorial adequada e agora tu vais ter que pagar pelo atendimento. Ou pior: teu plano só tinha cobertura de consulta, não tinha cobertura de emergência! É normal tu teres um plano que cobre 80% das despesas ambulatoriais e 100% das de emergência no papel, só que na letra pequena tu percebe as condições de cobertura e tu vais ver que eles não cobrem no caso de “condição prévia” – ou seja, se tu tens uma condição crônica é possível que teu plano alegue que não vai cobrir aquele procedimento, já que ele é prévio a tua assinatura do contrato.

Pior ainda: é comum tu teres uma cobertura emergencial garantida, mas não conseguir suportar o impacto do tratamento completo – pode ser pela tua incapacidade de pagar sozinho pelo tratamento, ou pela negativa de cobertura do teu plano privado (que tu pensavas que ia te ajudar). Aí é o caso que tu vai ver gente extraindo o próprio dente por não conseguir pagar o procedimento de tratamento de canal, ou estrangeiros viajando de volta ao país de origem para fazer um determinado procedimento. Em caso de lesão muscular isso é especialmente comum: o cara consegue o tratamento de emergência para um braço quebrado, mas todo o resto do tratamento muitas vezes não é sequer suportado pelo seguro. Pior ainda: se tu não tens um plano de saúde e chegar em um hospital com o braço quebrado, eles podem até te dar um tratamento emergencial, mas vão te cobrar por isso.

O que acontece então é que se torna normal tu adquirir uma dívida pesada para conseguir um tratamento. No geral, a dica é “não fique doente!” e como todo mundo fica com medo de ir para o hospital (já que tu podes ter uma surpresa desagradável), a tendência é o pessoal se auto-medicar. Daí tu crias uma industria de medicamentos que tu compras no balcão para tentar resolver uma situação que precisaria de ajuda médica. Consequentemente, as pessoas ficam doentes por mais tempo e ainda arrumam um problema de dependência química. Ou pior: arrumam receitas fraudulentas – ou roubadas – para comprar uma determinada droga.

De novo, este cenário é mais comum na medida que o Estado te oferece menos benefícios, e o Medicare, junto com o Medicaid, tenta dar uma aliviada nesta situação ao oferecer um valor mínimo de cobertura. Mas o Medicare funciona como um plano privado administrado pelo Estado. Tu pagas pelo Medicare individualmente, ou contrata uma empresa privada para manejar o Medicare para ti. O Medicaid funciona como uma espécie de “auxílio farmácia”, tu pode apelar para descontos em medicamentos genéricos ou pedir para as farmacêuticas te cederem alguns medicamentos específicos (boa sorte!).

Ou seja, os Estados Unidos não têm um plano público de saúde. Não vem me dizer que o Medicare é um plano público, não é. Também não vem me dizer que a reforma não tem apoio público. A coisa não é assim tão simples, basta dar uma olhada nos números.

Em termos brutos, 45% da população diria para o seu congressista votar a favor do plano. 48% votaria contrário. A princípio, então, a balança pesa contra o plano público, pois os americanos são individualistas, não gostam de governo e não se importam com a saúde alheia, certo?

Não, completamente errado.

O Wordle, que é uma ferramenta que calcula a densidade de uso de determinadas palavras em uma pesquisa, mapeou a frequencia dos termos usados por pessoas que apoiam e pessoas contrárias ao atual plano.

Pessoas que apoiam o plano destacaram as seguintes palavras:

Destacam-se aí “povo”, “necessidade”, “bancar”, “seguro”.

E as pessoas que não querem o plano?

Destacam-se aí “governo”, “custo”, “povo”, seguro”

Talvez tu ainda queiras assumir este debate em termos de individuo contra governo. Tudo bem, até aqui o debate denota uma tensão entre o custo de deixar a saúde pública na mão do governo e o custo de não ter um gerênciamento público da saúde pública. No fim das contas, tu podes apontar para pessoas que de um lado perguntam “Como o governo vai gerenciar isso sem quebrar o país no processo?” (o valor principal fica em CUSTO DO GOVERNO) e do outro perguntam “Como é que eu vou fazer para pagar por um plano de saúde privado nesta economia?” (o valor principal fica em NECESSITO UM SEGURO).

Mas estas são as respostas imediatas ao plano de saúde e elas respondem nos termos utilizados tanto pela bancada que apoia quanto a que contraria a medida. Ou seja: estas são respostas mal informadas.

Como assim?

Vamos pegar a resposta de indivíduos quanto as propostas do Obamacare, uma por uma:

A primeira coluna marca o coeficiente de favorabilidade, pensem em “zero” como neutro, 50 como muito favorável, 100 como totalmente favorável, -50 como muito contrário e -100 como totalmente contrário. Uma forma simples de ver isso é pelas cores: quanto mais verde, mais favorável é a percepção da reforma. Quanto mais vermelho, mais negativa.

A segunda coluna é o porcentual bruto de “awareness” (traduzi como “ciência”, poderia ser “informação”) sobre aquela determinada medida no plano de saúde do Obama. Onde o espaço está em branco, o percentual é o mesmo do anterior.
(traduzi a tabela do Nate Silver, aqui)



Tu aindas estas inclinado a ver isso como um problema com o papel do governo na saúde pública?

Vamos focar no aspecto técnico e cruzar os dados: o maior negativo bruto é o -32 para o débito público de 320 bilhões de dólares, -40 a obrigação individual de adquirir um plano de saúde e -17 para o adiamento da eficácia da medida até 2013. Só que o débito público é algo que as pessoas entendem .63% das pessoas que responderam a pesquisa sabem deste custo, porque é este custo que elas escutam o Glenn Beck propagandear na Fox. Por outro lado, entender que o plano pode diminuir o déficit público no longo prazo, através de uma regulação mais rigorosa dos planos privados e da garantia de saúde pública mínima para indivíduos é um pouco mais difícil – sobretudo pela confusão das medidas que vivem entrando e saindo do plano. Daí que apenas 48% sabem que a medida reduz o déficit, 44% sabem que a medida melhora a cobertura do Medicare e 58% sabem que ela permite a troca de plano.

Se tu colocares isso em perspectiva, tu vais perceber que os 48% que colocaram GOVERNO e CUSTO como prioridade estão associando a perda de segurança econômica individual com este rombo que o plano de saúde proposto pelo Obama vai causar enquanto é implementado. Eles também colocam este custo como algo que eles valorizam MUITO NEGATIVAMENTE (-37 na média , tu podes tentar brincar um pouco aqui e colocar a média específica dos republicanos em -67 e ver o que acontece com a possibilidade deles apoiarem este plano).

Só que a escolha deste republicano é completamente irracional – nos termos do próprio republicano, diga-se de passagem. Isso é porque a manutenção da atual configuração do sistema de saúde norte-americano (i.e.: inexistente) contribui para o aumento do déficit público, enquanto os custos da implementação do novo sistema vão diminuir o déficit público no longo prazo.

Ou seja, se o republicano ao ser informado (e temos motivos para acreditar que ele não está informado sobre isso) da relação custo-benefício do novo plano se manter irredutível na sua posição contrária ao plano, então podemos dizer que na verdade ele não valoriza “GOVERNO” e “CUSTO” na forma como ele havia denotado antes. Mas não temos motivos para pensar que ele ficaria nesta posição, até porque a tabelinha ali em cima coloca claramente um apoio (+22, algo como “acho bonzinho”) geral as medidas propostas (isso computando a rejeição notável ao custo).



Como justificar então que a proposta não passe?

Parece claro que a questão é o nível de informação dos constituintes, que estão pressionando seus respectivos congressistas para votar contra a medida, não está no melhor interesse dos constituintes – ou seja, eles estão pedindo para os congressistas votarem contra medidas que na realidade eles apoiam!.

Daí a iniciativa do Obama em chamar uma reunião pública para esclarecer os termos do novo plano de saúde, e tentar mudar o cenário de desinformação generalizada. Uns dez dias atrás a Casa Branca chamou os Republicanos para um debate na C-Span (algo como a TV Senado daqui). Está no youtube, na integra:

Só que ninguém assiste a C-Span. Então o público em geral ficou sabendo do debate pela edição na Fox, na MSNBC e na CNN junto com uma meia dúzia de especialistas comentando cada frase solta de cada membro do comitê. Ou seja: em coisa de dois dias a coisa voltou para o ponto anterior, e agora medidas voltam a ser colocadas para dentro ou fora do plano na esperança de fazer algum plano de saúde passar antes das eleições para o congresso.

Tem duas coisas para manter em mente aqui: a avaliação geral do Obama ainda é positiva. Ou seja, quando o Obama empresta um pouco do carisma pessoal à medida, ele pode fazer a diferença nas pessoas que estão pressionando os seus congressistas a votarem contra a medida (inclusive democratas que acreditam que o plano, na realidade, traz excessivos benefícios para as empresas privadas). Por outro lado, a constante mudança no texto da legislação não vai ajudar na capacidade do eleitor em entender o que diabos está acontecendo – o que diminui o tempo de barganha disponível para definir o texto desta legislação de uma vez por todas.

O Robert Gibbs, atual líder dos Democratas no congresso, aposta que a reforma passa esta semana. Na Talking Points Memo, abriram agora uma “contagem regressiva” para a reforma. Se isso acontecer, será em grande parte devido a injeção de nitroglicerina que o Obama providenciou semana passada. No entanto, é possível fazer uma relação direta entre a perda de popularidade do Obama e a dificuldade em passar legislação em um congresso e um senado ainda dominado por Democratas. Se esta legislação não passar na próxima semana, é seguro apostar em um início de padrão negativo para a popularidade do presidente – o que certamente não vai ajudar na próxima eleição para o congresso, que já promete ser complicada de qualquer forma.